Geçen 14 Ekim günü Bartın ın Amasra ilçesinde 42 madencinin hayatını kaybetmesine neden olan maden faciasının akabinde ortalarında Türkiye Taşkömürü Kurumu TTK Amasra Kuruluş Müdürü Cihat Özdemir in de ortalarında bulunduğu 8 kişi ölüme sebebiyet vermek hatasından tutuklanarak cezaevine gönderildi
Adliyeye sevkleri öncesinde Amasra Emniyetinde denizli escort şüphelilerin sözlerinin alınmasının akabinde hazırlanan fezlekede facianın adeta göz nazaran göre geldiğine dikkat çekildi
355 defa alarm çaldı
İHA’nın haberine nazaran hazırlanan raporda metan gazı kıymetlerinin patlama anına kadar yüzde diyarbakır escort 1 ikaz düzeyini 85 defa geçtiği olaydan bir gece öncesinden patlama anına kadar 53 kere ikaz verdiği 355 sefer alarm çaldığına dikkat çekildi Hazırlanan fezlekede Metan gazı kıymetlerinin 14 10 2022 günü patlama anına kadar toplamda yüzde 1 ikaz düzeyini 85 sefer geçtiği yüzde 1 5 alarm düzeyini 5 defa geçtiği karbonmonoksit bedellerinin 14 10 2022 günü patlama anına kadar toplamda 25 ppm ikaz düzeyini 47 kere geçtiği 50 ppm alarm düzeyini 13 kere geçtiği havalandırma vantilatörü kıymetlerinin 13 10 2022 günü saat 23 43 ile 14 10 2022 günü saat 18 49 vakit aralığının tamamında 53 defa ikaz 1mm s 2mm s düzeyinde bedelleri gösterdiği 355 kere alarm 0mm s 1mm s düzeyinde bedelleri gösterdiği göz önünde bulundurulduğunda ilgili yönetmelik gereği gerekli önlemlerin alınmadığı değerlendirilmiştir ifadelerine yer verildi
Sürekli ikaz ve alarm kayıtlarına aldırmadan patlatma yapılmış
Patlamanın gerçekleştiği kısımda fanın çalışmadığı ve faciadan bir gün öncesinden itibaren daima ikaz ve alarm kayıtları olmasına karşın gerekli önlemlerin alınmadığı dikkate alınarak şöyle denildi
Bulunan fanın çalışmadığı bir gün öncesinden itibaren daima ikaz ve alarm kayıtlarının olmasına karşın gerekli önlem ve tamir sürecinin yapılmadan patlatma yapıldığı tespit edilmiştir 12 10 2018 27 10 2018 tarihleri ortasında yapılan teftişe istinaden düzenlenen 20 10 2018 tarihli tutanakta tespit edilen mevzuata karşıtlıklar ve eksiklerden hala giderilmemiş olup devam eden konular belirtilmiş bu konular Ocak havalandırması acil hallerde ve gereksinim halinde kullanılabilmesi için hava istikameti aykırı çevrilebilecek özellikte değildir Yer altında kullanılan kimi ekipmanlar ATEX dokümanlı değildir biçimindedir Bu konuda Kuruluş Müdürü Cihat Özdemir in rapordaki karşılığında 2022 yılı kasım ayı prestiji ile yeni havalandırma kümesi ALFER firması tarafından yapılacak olup tespit edilen eksiklik giderilecektir halindedir Yeniden Yeraltı Maden İşlerinin Yapıldığı İş Yerlerinde Uygulanacak Minimum Özel Hükümler başlığında belirtilen Havalandırma sistemi acil hallerde ve gereksinim halinde kullanılabilmesi için hava istikametini karşıt çevirebilecek özellikte olur ibareleri uyarınca görevlilerin yerine getirmesi gerek sorumluluklarını ihmal ettikleri anlaşılmıştır
Fezlekede oksijen maskesi takma eğitimini olmamasına karşın evraklarda eğitim alındığı üzere gösterildiği halinde bir madencinin sözü de yer aldı
Ödeneğe karşın havalandırma yenilenmedi
TTK ye ilişkin 2022 yılı Haziran ayına ilişkin raporda ana nefeslik aspiratör modernizasyonunun kurum yetkililerince yaptırılmadığı münasebetiyle ihmalde bulunduklarına yer verilen fezlekede şu sözlere yer verildi
17 06 2022 tarihli Türkiye Taş Kömürü Kurumu TTK Teftiş Konseyi raporunda Ana nefeslik aspiratör modernizasyonu için ayrılan 2 milyon TL lik ödeneğin harcanmadığı ibarelerinden anlaşıldığı üzere kurum yetkililerinin gerekli modernizasyon işlerinin yaptırmayarak ihmalde bulundukları anlaşılmıştır
Konuyla ilgili olarak yapılan araştırılmalarda Türkiye Taş Kömürü Genel Müdürlüğü Makine ve İkmal Dairesi Bakanlığı ile Alfer Firması ortasında aspiratör modernizasyonu ile ilgili 24 12 2021 tarihinde mukavele imzalandığı malın işin teslim müddetinin 180 gün gecikme mühletinin 30 gün olduğu Unsur 17 de malın işin mühleti dahilinde teslim edilmediği takdirde bahse husus firmaya gecikme cezasının uygulanacağı 02 09 2022 tarihli Alfer firması tarafından gönderilen çalışma takviminin içeriği incelendiğinde çalışmanın 01 10 2022 tarihinde başlayıp 06 11 2022 tarihinde biteceği bildirilmiş bu doğrultuda Alfer firmasının Amasra Taş Kömürü İşletme Kurumu Müdürlüğüne mukaveleye bahis malzemeyi belirtilen mühlet içerisinde teslim etmediği 25 10 2022 günü Türkiye Taş Kömürü Kurumu Genel Müdürlüğü tarafından gönderilen 24 12 2021 tarihinde Türkiye Taş Kömürü Genel Müdürlüğü Makine ve İkmal Dairesi Bakanlığı ile Alfer firması ortasında imzalanan aspiratör modernizasyonu bahisli mukavele evraklarının tüm süreci ile ilgili evraklar üzerinde yapılan incelemede ise 24 05 2022 tarihinde Alfer firması tarafından Türkiye Taşkömürü Kurumu Genel Müdürlüğüne iletilen yazıda 18 06 2022 tarihinde teslim edilmesi gereken eserlerin dış tedarik süreçleri ve küresel piyasa kaynaklı nedenlerden ötürü teslimatında gecikme yaşanacağı bu nedenle kontrat teslim müddetinin kontrat kararlarında öngörülen günlük binde birlik ceza kesilmeden 01 09 2022 tarihine uzatıldığı 23 08 2022 tarihinde Alfer firması tarafından Türkiye Taşkömürü Kurumu Genel Müdürlüğüne iletilen yazıda daha evvelce teslim edilmesi gereken eserlerin denetimleri dışında tedarik süreçlerinde yaşanan aksamalar nedeniyle teslim edilemediğini yeni teslim müddetinin 06 11 2022 tarihine uzatılmasını talep ettikleri bu talebin Türkiye Taşkömürü Kurumu Genel Müdürlüğü Satın Alma Dairesi Başkanlığı tarafından talebin teknik istikametten uygun görüldüğü tarihte Satın Alma Daire Dairesi Başkanlığı tarafından yeni teslim tarihi günlük binde birlik cezai süreç uygulanmak üzere 06 11 2022 tarihli olarak belirlenmiştir
Taahhüt edilen montaj planındaki yükümlülüklerini şimdi yerine getirmeyen Alfer firmasının ocakta hala devem eden yangının kamuoyu tarafından da bilinmesine karşın gönderdiği tedarik yazısının meydana gelen kazadan sonra gönderilmesiyle havalandırma sisteminin materyal ve montaj manasında tüm hazırlıkların tamamlanmış olmasına karşın değiştirilmediğinin geciktirildiğinin kabulü olarak değerlendirilmiş bu haliyle prosedürlerin tamamlanmadığı üzere maden havalandırma süreçlerinin hayati ehemmiyet taşıdığı önemsenmeden rutin bir süreç algısıyla takip edildiği anlaşılmıştır Tespit edilen bu olayda grizulu hale gelen maden ocağında merkez izleme sistemine bildirimi düşen havalandırma arızasının giderilmemesi ile alakalı P2 08 00 16 00 vardiyasında üretim vazifelilerinin arızayı merkez izleme sistemine bildirdiği lakin bu vardiyada iş güvenliği tedbirleri alınmadığı ve tamirin yapılmadığı anlaşılmış P3 16 00 00 00 vardiyasında giderilmeyen arızaya karşın üretim vazifelilerinin ocağa indiği elektromekanik ve tamir tarama vazifelilerinin arızaları gidermediği ayrıyeten 10 03 2015 tarihinde mevzuat anılan kararıyla mecburî hale getirilen havalandırma sisteminin modernizasyonu sürecinin hala yerine getirilmemiş olduğu anlaşılmıştır
Havalandırma arızasına karşın patlarma yapıldı
Hazırlanan fezlekede havalandırma sisteminin arızalı olmasına karşın patlatma yapıldığı patlatma yapıldığı sırada metan düzeyinin alarm düzeyine çıktığı bacayı temizleyecek vantilatörün yetersiz olduğu bu sebeple de metan patlamasına sebebiyet verdiğine dikkat çekilerek şöyle denildi
14 10 2022 tarihi saat 18 00 sıralarında Amasra TTK Kömür İşletmeleri maden içerisinde şiddetli patlama hasebiyle 41 emekçi hayatını kaybetmiş 11 personel yaralanmıştır Patlamanın sebebi hakkında yapılan araştırmada 18 00 sıralarında gaz sensör kayıtlarında karbonmonoksit ve metan gazının yükseldiği bu yüksekliklerin 320 kalın damar arın bölgesinde yapılan dinamit patlamasına ilişkin olduğunun anlaşıldığı 18 09 sıralarında ise ölümlere yol açan ve metan patlaması olduğu bedellendirilen ikinci büyük patlamanın gerçekleştiği ikinci büyük patlamanın gerçekleşmesi için metan gazı patlamasının olması gerektiği bu patlamanın da baca içerisinde biriken yahut patlama ile birlikte ortaya çıkan metan degajına püskürme bağlı olduğu değerlendirilmiştir
Bu doğrultuda metan degajına yol açacak bir yüzey gerisi metan birikiminin varlığı ve bu birikimi ateşleyecek ateşleyicinin varlığı gerekmektedir Gaz sensör kayıtlarındaki karbonmonoksit bedellerinin ani yükselmesinin dinamit patlamasının işareti olduğu geriye dönük karbonmonoksit yükselişlerine dinamit patlatmalarına bakıldığında büyük dinamit patlatmasının çabucak akabinde ikinci bir küçük patlatmanın gerçekleştiği tespit edilmiştir Alınan tabirlere nazaran patara isimli dinamit patlatmasının birinci patlamayla temizlenmeyen yüzeyin birkaç dinamit lokumu kullanarak ikinci defa patlatılma tıraşlama süreci olduğu yüzeyin yapılacak tahkimata uygun hale getirilme çalışması olduğu anlaşılmıştır Yüzey gerisi metan degajı birikimi olup olmadığının anlaşılması için dinamit patlatmalarından evvel yapılan sondaj kayıtlarına bakıldığında 320 kalın damarda emniyetsiz patlatma yapıldığı 10 metrelik inançlı patlatma uzaklığının geçtiği halde arında dinamit patlatmasına müsaade edildiği patlatıldığı tespit edilmiştir Öbür yandan 320 kalın damar baca yolu ile ilgili gaz izleme merkezinde bulunan ocak içerisiyle yapılan eski tarihli dahili telefon kayıtları incelendiğinde birebir bölgede lağım çalışması yapıldığında metan düzeyinin ikaz alarm düzeyine çıktığı baca içerisinde istenmeyen metan birikimin olduğu geride bacayı temizleyecek vantilatörün yetersiz olduğunun yöneticiler ve teknik adamlar tarafından bilindiği bu bölgenin metan birikimi açısından sıkıntılı olduğunun bilinmesine karşın gerekli havalandırma tertibatının alınmadığı ve metan patlamasına sebebiyet verildiği anlaşılmaktadır
İş güvenliği sıradanlaştırıldı
Fezlekede sensör kayıtları incelendiğinde 6 kere ikaz 5 sefer alarm çaldığı tehlikeli gaz birikiminin yükseldiğinin altı çizildi İş güvenliğinin en üst düzeyde tutulması gerekirken metan gazı yüksekliğinin sıradan bir olay üzere karşılandığına dikkat çekildi Gaz izleme işçi sayısı ve müdahalesinin de yetersiz olduğu vurgulanan raporda şöyle denildi
14 10 2022 tarihinde saat 18 09 da gerçekleşen ve mevte sebebiyet veren patlamaya ilişkin gaz sensörleri kayıtları incelendiğinde 6 sefer ikaz yüzde 1 metan yüksekliği 5 alarm yüzde 1 5 metan yüksekliği bedelleri görülmektedir Ayrıyeten el dedektörlerinin geriye dönük metan gazı ve karbonmonoksit bedellerine bakıldığında maden içerisinde süregelen tehlikeli gaz birikiminin yükselmelerinin olduğu anlaşılmaktadır Tehlikenin kol gezdiği ve iş güvenliğinin en üst düzeyde tutulmasını gerektiren maden kesiminde her türlü metan yükselmesinin takip değerlendirmeye ve tahlile tabi tutulması gerekirken sıradan bir olay üzere karşılandığı görülmektedir
Yetersiz gaz izleme işçi sayısı ve müdahalesinin olduğu mühendislerin maden içerisinde olmadıkları ustabaşıların maden içerisinde olmadığı bu ikazları değerlendirmeye almadıkları anlaşılmaktadır Keza her patlama sonrası duvar gerisi saklı metan sıkışması degaj olabileceği madenciler tarafından bilinmektedir Yalnızca yüzde 1 ikaz yüzde 1 5 alarm ile sonlarına bakarak dinamit patlatması ve bu işlerin mühendislik bilgisi ve kararı dışında yapılması her olayın maden kültürü ve tekniği içinde kıymetlendirilmesi ve tahlil edilmesi gerekirken olağan bir taş kırma süreci yahut inşaat süreci üzere çalışanların karar ve gereksinimlerine bırakılması başlı başına zafiyet ve ihmal noktasıdır
Sonuç olarak 4 farklı işçi takip sisteminin de randımanlı çalışmadığı üst üste farklı sistemlerin koyulmasının tertibi sağlayacağına daha karmaşık ve kontrolsüz bıraktığı soruşturma sırasında tam ve emin olarak vardiyada çalışanların bilgisinin verilemediği müşahede edilmiştir 4 sistemin de kaza anında emekçilere acil bir halde ulaşma gayesinden uzak olduğu tüm bu sistemsel düzensizliğin yöneticiler tarafından fark edilmemesinin hayatın olağan akışına aykırı olduğu gerekli kontrollerin ve idare gereklerinin yerine getirmediği anlaşılmıştır
43 yıldır vazifeli müdür yardımcısı yer altına hiç inmemiş
Fezlekenin sonuç kısmında ise işletmenin usta çırak deneyimiyle yönetildiği mevzuatın bu anlayışa nazaran esnetildiği ve yok sayıldığı belirtilerek İşletmenin bu anlayıştan uzak usta çırak deneyimi ile yönetildiği mevcut mevzuatın bu anlayışa nazaran esnetildiği yok sayıldığı anlaşılmıştır Eksik personel ve mühendis sayısı mühendislerin her işin başında olmadığı üzere karar sürecinin dışında olmaları inançlı aralığın geçilerek dinamit patlatmaya müsaade edilmiş olması metan ve karbonmonoksit kıymetlerinin ikaz ve alarm hudutlarını geçmesine karşın uygulanacak prosedürde tereddüt yaşanması uygulanmaması vardiya listelerinde olmayanların yeraltında çalışıyor olması ve hatta hayatını kaybeden 5 çalışanın farklı vardiya emekçisi olması resmi müsaade dışında istirahat verilmesi bozuk havalandırma aygıtı olmasına karşın birebir mahalde dinamit patlatmasına devam edilmesi dinamit patlatmalarından sonra patara denilen o anki gereksinim duruma nazaran izafi olarak karar verilen birkaç dinamit lokumu kullanarak yapılan dinamit patlatması izleme merkezi üzere hayati ehemmiyet taşıyan bir yerde gaz sönsörü ikazlarına gereğince kıymet verilmemesi el dedektörü kayıtlarında yüksek tehlikeli gaz düzeylerinin vakit içerisinde kayıtlarda yer almasına karşın gerekli tahlilin yapılarak sistemin sorgulanmaması işçinin uzman ve norm takıma uygun olmaması hatta kuruluş 43 yıldır vazifeli olan müdür yardımcısının iş hayatı boyunca yer altına hiç girmediğini beyan etmiş olması ve gibisi birçok mevzu ihmaller zincirini oluşturmuştur Ayrıyeten bahsedilen yönetimsel zafiyet ve ihmalin en risk oluşturan kısmı ise iş güvenliği için gerekli tahlillerin yapılmamasıdır ve yaşanan patlama olayını kaçınılmaz kılmıştır ifadeleri yer aldı
7 yıl evvel faaliyeti durdurma kararı
Öte yandan 2015 yılında yapılan kontrollerde birtakım karşıtlıklar tespit edilmesi üzerine maden ocağındaki faaliyetlerin durdurulması kararı verildiği ortaya çıktı
